臨床中常見各種引流管拔管指征及注意事項(xiàng)
1、概念：是經(jīng)顱骨鉆孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管將腦脊液引流至體外，可用于迅速降低顱內(nèi)壓、排除腦室內(nèi)積血、減少傷口腦脊液漏、或經(jīng)腦室注藥沖洗等。
2、拔管指征
（1）腦室引流時(shí)間為一般放置3-4天，不可超過5-7天，以免時(shí)間過長(zhǎng)引起顱內(nèi)感染。顱內(nèi)血腫術(shù)后3日行頭顱CT，血腫消失可拔管。
（2）拔管前應(yīng)先頭顱CT，先抬高引流袋或夾閉引流管24小時(shí)，觀察無顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)時(shí)，腦脊液循環(huán)通暢可拔管，可予拔管。如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)立即放低引流袋或開放引流管繼續(xù)引流，并告知醫(yī)生。
（3）拔管方法：先夾閉引流管，防止管內(nèi)液體逆流入腦室而引起感染。注意切口處有無腦脊液漏出，要擠出皮下積液，待引流管完全拔除后，立即縫合傷口，最后用消毒敷料覆蓋。
（4）拔管后觀察病人的神志、瞳孔及體溫的變化。傷口處按時(shí)換藥，并保持頭部敷料干燥及床單、枕套的清潔。
3、注意事項(xiàng)
（1）引流管的開口需要高出側(cè)腦室平面10-15厘米以維持正常的顱內(nèi)壓.
（2）引流速度不易過快過多（伴有腦積水的病人快速引流出大量的腦脊液可使腦室塌陷，導(dǎo)致硬腦膜或顱骨內(nèi)板之間出現(xiàn)負(fù)壓，形成硬腦膜外血腫；有腦室腫瘤者，一側(cè)腦室壓力突然降低，引起腦室系統(tǒng)壓力不平衡，可致腫瘤內(nèi)出血；顱后窩占位病變著，突然降低壓力可致小腦幕裂孔疝）.
（3）引流量以每天不超過500毫升。
（4）觀察腦脊液的性狀，正常的為無色透明，無沉淀，術(shù)后1-2天可略有血性，
（5）保持引流管通暢
（6）嚴(yán)格的無菌操作
2、拔管指征
（1） 患者神志清楚；
（2）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；
（3） PS≤8；
（4） PEEP≤5；
（5） 肌力恢復(fù)正常；
（6） 咳嗽反射恢復(fù)，咳痰有力；
（7）動(dòng)脈血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)正常或相對(duì)正常；
（8）氣囊漏氣試驗(yàn)陰性（喉頭是否水腫）；
（9）氧合指數(shù)PO2/Fi02>150(反映患者真實(shí)的氧合狀況)；
（10）呼吸淺快指數(shù)（RVR）≤105（f/VT ）（反映患者真實(shí)的呼吸狀況）。
3、注意事項(xiàng)
（1）氧儲(chǔ)備：拔管前需建立充分的氧儲(chǔ)備，吸入純氧以維持拔管后呼吸暫停時(shí)機(jī)體的氧攝取，同時(shí)可以為進(jìn)一步氣道處理爭(zhēng)取時(shí)間。
（2）體位：尚無證據(jù)表明某一種體位適合所有拔管的患者，目前主要傾向于頭高腳低位（半臥位）和半側(cè)臥位。頭高腳低位尤其適用于肥胖或患有睡眠性呼吸暫停的患者，左側(cè)臥頭低位常用于未禁食和禁飲的患者。
（3）吸引：拔管前必須保證充分吸引分泌物和血液，直視下吸引損傷更輕。
（4）肺復(fù)張措施：在吸氣高峰同時(shí)放松氣管導(dǎo)管套囊并隨著發(fā)生的正壓呼氣撥出氣管導(dǎo)管可產(chǎn)生一個(gè)正壓的呼氣，有利于分泌物的排出，并減少喉痙攣和屏氣的發(fā)生率。
（5）牙墊：牙墊可防止麻醉中患者咬閉氣管導(dǎo)管導(dǎo)致氣道梗阻。
（6）拔管時(shí)機(jī)：根據(jù)拔管時(shí)機(jī)可將拔管分為清醒和深麻醉下拔管。
1、概念：胸腔閉式引流術(shù)是主要用于各類氣胸，血胸、膿胸等患者的引流術(shù)。
2、拔管指征
（1）胸管內(nèi)沒有氣體逸出；
（2）在沒有胸腔內(nèi)感染、出血，并且引流通暢的前提下，24h引流量＜100mL；
（3）查體雙側(cè)呼吸音清晰、對(duì)稱；
（4）拔管前胸片提示患側(cè)肺膨脹良好，無明顯液、氣胸。
3、拔管的方法
（1）拔管時(shí)，一般先拆縫線，在深吸氣后屏住呼吸，醫(yī)生會(huì)迅速拔出導(dǎo)管，并立刻用凡士林紗布覆蓋，寬膠帶密封，并加壓包扎1天。
（2）剪斷固定引流管的縫線，用多層無菌敷料和油紗覆蓋管口皮膚處，囑患者用力深吸氣后屏氣，然后快速拔出胸管，壓緊引流口敷料，胸帶加壓包扎。
（3）對(duì)于較瘦且置管時(shí)間（＞1周）者，拔管前最好縫好引流管的預(yù)置線，拔管的同時(shí)系緊縫線，避免漏氣。
（4）拔管時(shí)指導(dǎo)患者深吸一口氣，吸氣末迅速拔管，用凡士林紗布封住傷口，包扎固定。
（5）拔管后注意觀察患者有無胸悶、呼吸困難癥狀，切口漏氣、滲液、出血和皮下血腫等。
4、注意事項(xiàng)
（1）使用前應(yīng)嚴(yán)格檢查引流管是否通暢和整個(gè)裝置是否密封，引流管及水封瓶有無裂縫。各銜接處、皮膚切口處均要求密封，以避免發(fā)生漏氣和滑脫，并按無菌操作法安裝，防止感染。
（2）術(shù)后如患者血壓平穩(wěn)，可采取半臥位，以利于引流及呼吸。鼓勵(lì)患者咳嗽及深呼吸運(yùn)動(dòng)，促使胸腔內(nèi)氣體及液體排出，促進(jìn)肺復(fù)張。
（3）將留有足夠長(zhǎng)度的引流管固定在床緣上，以免因翻身脫出。水封瓶置于地上，水封瓶液面低于引流管胸腔出口平面60cm，切勿高過胸腔出口平面，以防液體逆行進(jìn)入胸腔。在挪動(dòng)患者或患者下床活動(dòng)時(shí)，需將引流管鉗閉。若引流管自胸壁切口脫出，應(yīng)立即用手指捏緊引流口周圍的皮膚，以凡士林紗布、厚層紗布及膠布封閉引流口，并做進(jìn)一步處理。若導(dǎo)管連接處滑脫或水封瓶損壞，應(yīng)立即將近端膠管鉗閉或折疊捏緊，消毒后重新裝妥。
（4）保持引流通暢。注意防止引流管折疊和受壓，并定時(shí)捏擠引流管，以免管腔被凝血塊或膿塊阻塞。引流暢通時(shí)，可見到水封瓶長(zhǎng)波管內(nèi)的水柱隨呼吸動(dòng)作上下波動(dòng)，如無波動(dòng)，可讓患者做深呼吸或咳嗽，如水柱仍無波動(dòng)，表示引流管不通，應(yīng)檢查原因并及時(shí)處理。
（5）早期給予適當(dāng)?shù)呢?fù)壓吸引，密切觀察引流液的性質(zhì)、色、量及水柱波動(dòng)情況，詳細(xì)記錄。如發(fā)現(xiàn)出血或引流量過多，應(yīng)通知醫(yī)生處理。
（6）每日定時(shí)更換水封瓶，更換水封瓶時(shí)，應(yīng)預(yù)先用兩把血管鉗將引流管近端鉗閉，更換完畢檢查無誤后，再將血管鉗開放，以免空氣進(jìn)入胸腔。全部操作過程應(yīng)嚴(yán)格無菌。
（7）術(shù)后3～5天引流量逐步減少，達(dá)到拔管指征后即可拔除引流管。拔管后24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)注意觀察患者的呼吸情況，局部有無滲液、出血、漏氣、皮下氣腫等。如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)處理。
（2）引流量：若每天引流量有幾百毫升，表明引流管可以引流腹腔的內(nèi)容物，且作用比較明顯，此時(shí)不能拔管；
（3）引流液性狀：若引流液性狀、顏色清亮，引流量較少，此時(shí)可以考慮拔管；
（4）引流管作用：明確需放置引流管，目的是引流殘余的血液、組織液等情況，若引流量少、清亮，可以拔除引流管。
（1）根據(jù)病情需要，腹腔內(nèi)可能安置幾種引流管，病人轉(zhuǎn)入病房后必須點(diǎn)清，根據(jù)名稱或作用做好標(biāo)志，并接好引流袋，要妥善的固定,防止扭曲,受壓,折疊。
（2）接引流管時(shí)注意無菌技術(shù)操作,引流管應(yīng)低于出口平面,防止逆行回流感染.保持引流管的通暢，每30分鐘擠捏管道一次，引流管如果無液體流出可能管道被堵塞，要根據(jù)實(shí)際情況，通知醫(yī)生處理。
（3）分別觀察引流液的量,色,質(zhì),正常色澤為淡紅色,后期為黃色,清亮液,每日0----100ML,若每小時(shí)量大于50ML,持續(xù)3小時(shí)且呈紅色則為異常,或血漿管引流液呈膽汁色,或顏色混濁均為異常,應(yīng)立即告之醫(yī)生。
（4）妥善固定導(dǎo)管，病人翻身、下床、排便時(shí)應(yīng)防止引流管脫出或折斷滑入腹腔。滑出者應(yīng)重新更換新管插入。
（5）需要負(fù)壓引流者，應(yīng)調(diào)整好所需負(fù)壓壓力，并注意維持負(fù)壓狀態(tài)。用封閉式負(fù)壓引流時(shí)，負(fù)壓可達(dá)20kpa，可減少腹腔內(nèi)腔隙和清除積液。
（6）紗布和凡士林紗布填塞止血者應(yīng)密切觀察全身情況，若已穩(wěn)定應(yīng)在24-72小時(shí)內(nèi)拔除，或更換新的紗布再填塞，腹腔內(nèi)引流管如2-3天不能拔除者則2-3天轉(zhuǎn)動(dòng)皮管一次，以防長(zhǎng)期固定造成繼發(fā)性損傷。
（7）如果需要外引流管注入抗生素等藥物或作管腔沖洗，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。
1、概念：膽總管切開術(shù)后，由于手術(shù)創(chuàng)傷可引起膽道水腫、縫合口膽汁外漏，引起膽汁性腹膜炎、隔下膿腫等并發(fā)癥，腫瘤或外傷造成的膽道狹窄需支持治療，或需置管溶石排石，術(shù)畢常規(guī)在膽總管內(nèi)放置T型引流管,
2、拔管指征
（1）T管留置達(dá)4周左右，可使T管周圍形成堅(jiān)實(shí)的纖維竇道，拔除T管后膽汁不會(huì)滲入腹腔引起膽汁性腹膜炎。
（2）引流量逐漸減少、色清、體溫下降、黃疸消退、全身情況改善、食欲增進(jìn)、大便色澤加深。
（3）膽汁培養(yǎng)陰性。
（4）夾管1-2天病人無腹痛、發(fā)熱、黃疸后全日夾管仍無不適。
（5）T管造影顯示：肝管、膽總管、十二指腸通暢，無殘余結(jié)石。
3、注意事項(xiàng)
1、拔管指征
①正常情況：引流液為淡黃色，創(chuàng)面與皮膚緊貼，24h引流量＜10-15ml。
②異常情況：引流不暢，傷口感染，引流管放置2周后引流量仍較多。
2、注意事項(xiàng)
（1）妥善固定
①臥床時(shí)：用橡皮筋和別針雙重固定于大單上，留出足夠的長(zhǎng)度，便于翻身
②下床時(shí)：先松別針后放進(jìn)特質(zhì)袋子中，或用別針固定在衣角下緣
（2）保持通暢
①避免折疊、扭曲、受壓
②不可高于傷口水平，高于傷口水平會(huì)導(dǎo)致引流液反流，導(dǎo)致逆行感染
（3）密切觀察
①觀察要點(diǎn)：量、色、質(zhì)
Ⅰ量：50~300毫升→逐漸減少
Ⅱ色：血性→淡血性→淡黃色
Ⅲ質(zhì)：粘稠、血凝塊→稀薄、透明
②異常情況：
Ⅰ：血性引流液≥100ml/h
Ⅱ：術(shù)后8h血性引流液≥120ml
Ⅲ：術(shù)后24h血性引流液≥300ml
Ⅳ：鮮紅色、質(zhì)地粘稠、伴有血凝塊且＞50ml
以上提示有活動(dòng)性出血，應(yīng)當(dāng)做好手術(shù)止血準(zhǔn)備
（5）及時(shí)記錄
準(zhǔn)確記錄引流量，在液面頂端劃?rùn)M線并寫上寫日期，減去昨日引流量
2、被動(dòng)拔管的 5 個(gè)指征
（1）導(dǎo)管相關(guān)血流感染：臨床表現(xiàn)為局部組織腫脹、灼熱、疼痛，沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，有時(shí)伴有全身畏寒、發(fā)熱等癥狀。如血培養(yǎng)結(jié)果：導(dǎo)管血與外周血培養(yǎng)出同一種細(xì)菌；導(dǎo)管血報(bào)警時(shí)間早于外周血 2 h；導(dǎo)管血大于外周血的細(xì)菌菌落數(shù) 3 倍以上，明確診斷為導(dǎo)管相關(guān)血流感染，或者患者使用導(dǎo)管輸液出現(xiàn)寒顫連續(xù) 3 次，排除其他因素，考慮可疑導(dǎo)管細(xì)菌定植，立即拔管。
（2）嚴(yán)重皮膚問題：皮膚出現(xiàn)皮疹破潰，滲出較多，透明貼膜無法固定，經(jīng)治療皮疹癥狀未好轉(zhuǎn)，加之穿刺點(diǎn)出現(xiàn)感染跡象，或因固定不牢導(dǎo)管外移＞5 cm，酌情拔管。
（3）靜脈血栓形成：貴要靜脈血栓形成后，腫脹疼痛癥狀較輕或無臨床癥狀，可以拔管；若深靜脈如肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈血栓形成，不宜拔管，應(yīng)使用抗凝劑低分子肝素 5 000 U 皮下注射每 12 小時(shí) 1 次，10～14 d 復(fù)查超聲后酌情拔管。
（4）導(dǎo)管堵塞：堵管分為血凝性和非血凝性。血凝性堵管可以利用負(fù)壓抽吸使導(dǎo)管再通，如果再通失敗，考慮拔管。非血凝性堵管即黏稠性藥物如脂肪乳、氨基酸等藥物，貼在導(dǎo)管壁，導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞；還有藥物之間配伍禁忌形成不溶性的結(jié)晶堵塞導(dǎo)管，可使用溶解劑使導(dǎo)管再通，如果再通失敗只能拔管。
（5）導(dǎo)管外移：目前有關(guān) PICC 導(dǎo)管脫出的判斷還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)， 脫出的診斷主要通過胸部 X 線攝片檢查。如果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出，應(yīng)及時(shí)通過 X 線檢查導(dǎo)管尖端的位置及脫出程度。如導(dǎo)管脫出＞5 cm 時(shí)或?qū)Ч芗舛宋恢迷谏锨混o脈口或已不再上腔靜脈內(nèi)，輸注刺激性強(qiáng)的藥物存在風(fēng)險(xiǎn)，建議拔管。
（6）無明顯呼吸性酸中毒；
（7）血紅蛋白水平不低于 8 ~ 10 g/dL；
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